Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud
Artículo 10. DERECHO DE COBERTURA
Los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen el derecho a las prestaciones del Seguro Social de Salud siempre que aquellos cuenten con tres meses de aportación consecutivos o con cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inició la contingencia y que la entidad empleadora haya declarado y pagado o se encuentre en fraccionamiento vigente las aportaciones de los doce meses anteriores a los seis meses previos al mes de inicio de la atención, según corresponda. En caso la afiliada o la derechohabiente se encuentre en estado de gestación, el derecho a la cobertura se otorgará de forma inmediata desde la afiliación. En caso de accidente basta que exista afiliación. ESSALUD podrá establecer períodos de espera para contingencias que este determine; con excepción de los regímenes especiales.
En el caso de los trabajadores de construcción civil y de sus derechohabientes, el derecho a la cobertura de salud se otorgará siempre que el trabajador haya aportado al menos dos meses consecutivos o no consecutivos dentro del año calendario en que se inició la contingencia.
La cobertura de salud se otorgará por un período equivalente al número de meses en los que se realizaron los aportes, contados a partir del último aporte efectuado.
En el caso de los afiliados regulares pensionistas y sus derechohabientes tienen derecho de cobertura desde la fecha en que se les reconoce como pensionistas, sin período de carencia. Mantienen su cobertura siempre y cuando continúen con su condición de pensionistas.
Tratándose de afiliados regulares, se considera períodos de aportación aquellos que determinan la obligación de la Entidad Empleadora de declarar y pagar los aportes. Para la evaluación de los seis meses previos al mes de inicio de la atención, las declaraciones efectuadas por la entidad empleadora no surten efectos retroactivos para determinación del derecho de cobertura. Cuando la Entidad Empleadora incumpla con el criterio establecido en el primer párrafo del presente artículo, ESSALUD o la Entidad Prestadora de Salud que corresponda deberá cubrirlo, pero tendrá derecho a exigir a aquella el reembolso del costo de las prestaciones brindadas.
En el caso de los afiliados potestativos, los períodos de aportación son los que corresponden a aportes efectivamente cancelados. La cobertura no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la contingencia. Las Entidades Empleadoras están obligadas a cumplir las normas de salud ocupacional que se establezcan con arreglo a Ley. Cuando ocurra un siniestro por incumplimiento comprobado de las normas antes señaladas, ESSALUD o la Entidad Prestadora de Salud que lo cubra, tendrá derecho a exigir de la entidad empleadora el reembolso del costo de las prestaciones brindadas.
Comentario
El artículo 10 establece los requisitos de afiliación y aportación que deben cumplir los afiliados regulares y sus derechohabientes para acceder a las prestaciones del Seguro Social de Salud. Fija períodos de carencia diferenciados según la categoría de afiliado (trabajador dependiente, construcción civil, pensionista, potestativo) y la naturaleza de la contingencia, y define la duración de la cobertura en función de los aportes efectuados.
Temas: derecho de cobertura, períodos de carencia, aportación y contingencia, derechohabientes, responsabilidad del empleador, construcción civil