Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud

Artículo 36. Reembolso de las prestaciones

EsSalud o la Entidad Prestadora de Salud que corresponda tendrá derecho a exigir a la entidad empleadora, el reembolso de todas las prestaciones brindadas a sus afiliados regulares y derechohabientes, cuando la entidad empleadora incumpla con:

1. La obligación de declaración y pago del aporte total de los tres (3) meses consecutivos o cuatro (4) no consecutivos dentro de los seis (6) meses anteriores al mes en que se inició la contingencia; y/o;

2. La obligación de pago total de los aportes de los doce (12) meses anteriores a los seis (6) meses previos al mes en que se inició la contingencia. No se considerará como incumplimiento, los casos en que los aportes antes referidos se encontraran acogidos a un fraccionamiento vigente. Para determinar si el fraccionamiento se encuentra vigente, se tendrán en cuenta las normas aplicables para el otorgamiento del mismo y que la entidad empleadora no haya incurrido en causal de pérdida.

Para efectos de las prestaciones de salud, el mes de inicio de la contingencia es aquél en el que se requiere la prestación. En el caso de las prestaciones económicas, el mes de inicio de la contingencia es el mes en que ocurre el evento que origina el otorgamiento de la prestación.

Para evaluar el cumplimiento de las declaraciones y pagos a que se refiere el numeral 1 del presente artículo, se considerarán válidos los períodos cuyas declaraciones y pagos se presenten hasta el último día del mes de vencimiento de cada declaración, incluyendo las declaraciones rectificatorias de períodos que determinen mayor obligación

Comentario

El artículo 36 faculta a EsSalud o las Entidades Prestadoras de Salud a exigir el reembolso de prestaciones brindadas a afiliados regulares cuando la entidad empleadora incumple el pago de aportes en períodos específicos anteriores a la contingencia. El reembolso procede por incumplimiento en tres meses consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de seis meses previos, o por falta de pago en los doce meses anteriores a ese período de seis meses.

Temas: reembolso de prestaciones, incumplimiento de aporte, contingencia, asegurados regulares, obligaciones patronales